En la adaptación de lentes de contacto GP tenemos que centrarnos en el paciente de una manera especial. Estas adaptaciones requieren más atención tanto por parte del paciente como del contactólogo, por lo que conseguir la mayor comodidad posible va a ser uno de nuestros grandes retos como adaptadores, aparte de una visión óptima y una salud ocular sin problema alguno.

Así mismo es importante seleccionar al paciente correctamente puesto que este tipo de lentes no suelen ser toleradas por todos nuestros pacientes de la misma forma, siendo en algunos casos imposible su adaptación por falta de tolerancia a los materiales rígidos o semirrígidos.

Sin embargo, en otros casos puede ser un elemento muy útil para conseguir buenos resultados, sobre todo a nivel visual, y sólo en algunos pocos es la única solución para que nuestros pacientes puedan tener una función visual aceptable, por lo que su conocimiento se hace indispensable para solucionar esos problemas que no pueden ser solucionados con ninguna otra lente.

Como comentábamos anteriormente, la selección del paciente es crucial para la adaptación de este tipo de lentes de contacto, y la mejor base que podemos tener para hacer esa selección es una anamnesis lo más completa posible del paciente.

Podríamos dividir la anamnesis en estas partes:

1. Experiencias anteriores con lentes de contacto: tenemos que saber si el paciente ha sido ya usuario de lentes de contacto o es la primera vez que va a ponérselas.

    

2. Antecedentes patológicos: debemos preguntar al paciente a cerca de las enfermedades tanto oculares como sistémicas que ha sufrido o sufre y qué tratamiento ha llevado o lleva en la actualidad.

3. Motivación del paciente: es fundamental sobre todo en la adaptación de este tipo de lentes de contacto, puesto que cualquier pequeño inconveniente como puede ser el precio o una ligera molestia puede servir de excusa para el abandono de la adaptación, por lo que no debemos insistir en su uso si el paciente no está plenamente convencido de sus ventajas o si el cliente cree que no merece la pena pasar una adaptación de estas características con respecto al beneficio que va a obtener.

CONTRAINDICACIONES

 

Las contraindicaciones de este tipo de lentes de contacto son las mismas que para cualquier otras lente de contacto haciendo hincapié en lo siguiente:

1. Cualquier enfermedad del polo anterior del ojo.
2. Distrofia de la membrana basal.
3. Astigmatismo interno.
4. Motivación del paciente.

Para una buena selección del paciente a partir de la anamnesis debemos tener en cuenta los siguientes factores:

1. Información completa de la adaptación: El usuario debe conocer con la mayor exactitud posible como va a ser la adaptación y que es lo que va a experimentar en cada momento. De esta manera podremos analizar psicológicamente cuál es la reacción del paciente mientras se lo contamos y eso nos va a servir de gran ayuda para tomar una decisión final.

    

2. Biomicroscopía: el examen optométrico que ha de realizarse para la adaptación de lentes de contacto GP no difiere en gran medida del que tendríamos que hacer para la adaptación de lentes hidrofílicas, pero sí hay ciertos aspectos que toman mayor importancia dentro de la biomicroscopía:

• Tensión palpebral: el movimiento de las lentes de contacto GP tiene una mayor amplitud que en lentes hidrofílicas y eso unido a la rigidez del material hacen que la tolerancia a estas lentes sea muy limitada y que la adaptación pueda dilatarse más en el tiempo. De hecho, dicha tolerancia reside en el párpado en su mayor parte, por lo que la tensión palpebral va a jugar un papel fundamental en la decisión final de poner lentes GP o no a nuestro paciente en particular. Si el párpado es muy tenso, cuando el paciente parpadee va a imprimir un movimiento vertical excesivo a la lente, debido al arrastre del párpado sobre la lente, con lo que este aumento del movimiento va a incomodar a nuestro paciente de tal manera que puede no llegar a tolerar la lente en ningún caso. Si, por el contrario, nos encontramos con un párpado hipotenso el movimiento puede ser mínimo lo cual nos puede dar problemas de tolerancia y crear adherencias de la lente en la córnea. En ningún caso estos dos supuestos representan una contraindicación absoluta al uso de lentes de contacto GP, pero sí suponen un handicap importante en su adaptación. Ni que decir tiene que la situación ideal es que la tensión palpebral sea normal puesto que esto conferiría un movimiento muy correcto a la lente con lo cual el rango de tolerancia aumenta.

• Parpadeo: la frecuencia y calidad de dicho parpadeo sí pueden representar una contraindicación absoluta en la adaptación de este tipo de lentes de contacto ya que un parpadeo defectuoso tanto en cantidad como en calidad condiciona en gran medida el éxito en la adaptación de las lentes de contacto GP. Si un paciente tiene un parpadeo deficiente en cantidad la lente de contacto va a tener una tendencia enorme a crear adherencias con la cornea y a resecarse mucho más el ojo con lo que la sensación de cuerpo extraño aumenta y, además, se puede producir una hipoxia corneal, manifestándose en forma de teñido, debido al escaso intercambio lagrimal entre la lente y la córnea. Si por el contrario la cantidad de parpadeo es excesiva podemos encontrarnos con una inestabilidad en la visión debido a que la lente no llega en ningún momento a estabilizarse para dar una agudeza visual óptima primero porque con un parpadeo excesivo la fijación resulta más dificultosa y segundo porque existe un pequeño retraso en el movimiento de la lente que asociado a esa elevada frecuencia de parpadeo evita que la lente se coloque de forma correcta, al margen de la incomodidad derivada del continuo movimiento de la lente. Además, las posibilidades de que la lente se descentre de la córnea aumentan considerablemente. En cuanto a la calidad del parpadeo podemos decir que la situación ideal sería que fuera completo. Cuando nos encontramos con un parpadeo incompleto se nos pueden presentar diferentes problemas como puede ser un descentrado inferior de la lente mayor que el habitual debido a que el párpado superior empuja la lente hacia abajo al parpadear pero al no llegar hasta abajo no vuelve a subirla hacia arriba cuando abre el ojo por lo que la lente queda descolgada y esa posición de la lente suele ser más incómoda que un posicionamiento ligeramente superior. Otro problema puede ser que al no llegar el párpado superior a contactar con el inferior en el parpadeo, el párpado superior no pasa por encima de toda la lente sino sólo de una parte con lo que la lente no se limpia por completo sino solamente un trozo con lo que la posibilidad de aparición de depósitos en la mitad inferior de la lente aumenta, así como de tinciones a las 3 y a las 9 en la córnea o queratitis en banda por falta de oxigenación corneal. Por otra parte, la primera vez que un paciente se coloca una lente de contacto GP la sensación de cuerpo extraño que experimenta generalmente conlleva un aumento incontrolado y espasmódico del parpadeo.

• Película lagrimal: la cantidad y la calidad de la lágrima es un valor importante en cualquier adaptación de lentes de contacto, pero en lentes GP va a condicionar la cantidad de parpadeo y el intercambio lagrimal y, por consiguiente, la oxigenación corneal. La inserción de una lente de contacto en el ojo altera la película lagrimal, lo que debemos tener en cuenta a la hora de hacer una adaptación de lentes de contacto. Si antes de adaptar las lentes de contacto las características estructurales de la película lagrimal no son buenas, con la lente en el ojo la situación va a empeorar, es decir, puede haber un aumento en la velocidad de evaporación de la lágrima y por tanto una sensación de cuerpo extraño mayor que genera mayor irritación conjuntival e hipoxia corneal. También podemos encontrarnos ojos con epífora (mucho menos frecuente) que nos van a dar dificultad en la visión al ser una situación muy inestable.

3. Queratometría en milímetros y ejes queratométricos.

    

4. Refracción completa y medición del diámetro corneal y pupilar que nos ayudará a elegir los parámetros de la lente de prueba.

    

    

5. Determinación del astigmatismo corneal: el sistema de compensación óptica del astigmatismo a través de lentes de contacto GP se produce mediante el menisco lagrimal existente entre la lente y la córnea, por lo que los casos que vamos a poder resolver mediante este tipo de lentes de contacto van a ser aquellos en los que el astigmatismo corneal coincida con el refractivo (que son la mayoría) con un margen de ± 1,00 dp. Aproximadamente una diferencia de 0,20 mm en los radios corneales suponen 1dp de astigmatismo corneal. Los casos en los que el astigmatismo refractivo sea mayor que el queratométrico en más de 1,00 dp podemos encontrarnos con agudezas visuales inferiores a las conseguidas con gafas y que solamente mejoran sobrerrefraccionando con cilindros. Este cilindro residual equivaldría aproximadamente al astigmatismo interno del paciente, que es la diferencia entre el astigmatismo refractivo y el corneal.

Para la selección de la lente de prueba tenemos que elegir primero el diámetro de lente que le queremos probar y en función de eso y de la queratometría escogeremos un radio determinado.

Las lentes GP son asféricas y esto es algo a tener en cuenta a la hora de elegir un radio porque su comportamiento suele ser ligeramente más abierto que el de una lente esférica, por lo que tendremos que escoger un radio un poco más cerrado (mirar cuadro orientativo).

Una vez que hemos elegido las lentes, se las colocamos al paciente y le dejamos con ellas entre 30 minutos y 1 hora, para que la lente se estabilice y se elimine el lagrimeo inicial. Es conveniente avisar al paciente que durante el tiempo que lleve las lentes de contacto parpadee mirando hacia el suelo para que la molestia que pueda notar al principio sea menor.

Después de una hora de uso, realizar una biomicroscopía para observar el movimiento de las lentes con el parpadeo. El movimiento ideal tiene que ser suave pero no demasiado rápido. Si el movimiento de caída es muy lento la lente de contacto puede estar cerrada; si el movimiento de caída es muy rápido y brusco la lente puede estar abierta. En cuanto al posicionamiento de la lente deber ser ligeramente superior en posición primaria de mirada con una leve tendencia a caer (que es lo que va a estimular el parpadeo). Si la lente está demasiado elevada puede estar abierta; en cambio si la lente está descolgada es porque puede estar cerrada. Si al mirar fijamente de soslayo hay un desplazamiento excesivo de la lente, se elegirá un radio de curvatura más cerrado.

Posteriormente hacer un fluorograma para evaluar la adaptación de las lentes. Se considerará que el fluorograma es correcto cuando sea uniforme, es decir, que la cantidad de fluoresceína esté repartida homogeneamente debajo de la lente o, que aunque haya zonas de diferentes tonalidades, éstas se fundan con el parpadeo (con un astigmatismo corneal de más de una dioptría se presenta un fluorograma en forma de pajarita que con el parpadeo se funde en una imagen más uniforme). La adaptación plana muestra un fluorograma con un toque central pronunciado, es decir, una acumulación excesiva en la periferia (más verde) y un espesor de lágrima menor en el centro (más oscuro). Por el contrario, la adaptación cerrada nos muestra gran cantidad de fluoresceína en el centro (verde más intenso) y un déficit de ésta en la periferia (más oscuro). En caso de duda optar por la lente que quede paralela o ligeramente plana.

Si la primera lente de control no ofrece las características deseadas, se debe probar la siguiente lente de control en función de lo observado

Por último, sobrerrefraccionar con esferas para obtener la potencia estimada de la lente definitiva.

Sería deseable que la potencia de la lente de prueba fuera lo más similar posible a la de gafas, no excediendo la sobrerrefracción en ± 4.00 dp.

Para la determinación de la lente definitiva nos tenemos que basar en la mejor lente de prueba que le hayamos puesto al paciente, la que mejor movimiento tuviera y mejor fluorograma nos diera. Una vez que hemos decidido el radio y el diámetro de la lente a prescribir, calculamos la potencia sobre la base de la refracción en gafas, distometría en caso de ser necesaria y menisco lagrimal que se forma entre la lente y la córnea.

La forma de saber la potencia del menisco lagrimal es ver la diferencia que hay entre el radio base de la lente elegido (R) y el K (mayor) de la queratometría. Si R es más plano que K obtenemos un menisco negativo y por tanto tendremos que quitar potencia negativa; si R es más cerrado que K se genera un menisco positivo y por tanto tendremos que sumar potencia negativa. La regla sería la siguiente:

En caso de ser necesaria la distometría se haría antes de sumar o restar la potencia del menisco lagrimal. La potencia definitiva de la lente tendría que coincidir con la potencia de la lente de prueba más la sobrerrefracción encima de dicha lente.

Las complicaciones más habituales en las lentes GP se producen en la adaptación de la lente en el ojo. Vamos a enumerar algunas de ellas y cuál puede ser su posible solución:

1. Según el posicionamiento de la lente:

• Superior:

Cuando la lente de contacto se queda muy arriba suele ser motivado porque está muy plana o porque el párpado superior es muy tenso y no deja caer la lente. Si la lente está plana la solución es cerrarla y si la presión del párpado superior es excesiva lo mejor es reducir el diámetro total de la lente, haciendo la equivalencia necesaria en radio, pasando de una adaptación subpalpebral a una interpalpebral.

• Inferior:

Cuando el posicionamiento de la lente sea inferior puede ser motivado porque la lente está cerrada, porque la apertura palpebral sea muy grande y al parpadear el párpado superior empuje la lente hacia abajo y luego no la suba o porque el párpado sea hipotónico. Si la lente está cerrada la solución es abrirla; cuando se presenten cualquiera de los otros dos casos lo más acertado sería aumentar el diámetro, realizando la equivalencia en radio, para ayudar al párpado superior a subir la lente.

1. Según los diferentes signos clínicos:

• Burbujas:

Podemos encontrarnos burbujas atrapadas entre la lente y la córnea que no salen con el parpadeo, lo que nos demuestra que el intercambio lagrimal no es óptimo. Esto suele suceder porque la lente queda ligeramente cerrada y lo podemos solucionar haciendo una banda a la lente para aumentar el levantamiento axial del borde.

• Tinción a las 3 y a las 9:

Es uno de los signos clínicos más frecuentes y puede estar provocado tanto por una lente cerrada como por una lente abierta.

En una lente cerrada en esas zonas el espesor del menisco lagrimal es mínimo por lo que la oxigenación se ve comprometida y aparecen las tinciones. Para solucionarlo lo mejor es abrir la lente o si fuera excesivo, hacer una banda.

En una lente abierta lo que sucede es que el excesivo levantamiento axial del borde en esas zonas recoge mucha lágrima debajo por lo que las zonas adyacentes se quedan más resecas y esto unido a que cuando parpadea el borde del párpado no llega bien a esas zonas debido a la excesiva distancia entre el borde de la lente y la córnea, se quedan sin humectar por lo que aparecen los teñidos. La mejor solución es cerrar la lente o disminuir el diámetro o las dos cosas.

• Hiperemia:

Cuando la conjuntiva bulbar presenta hiperemia al poco tiempo de ponerse las lentes, podemos sospechar que la lente está algo cerrada y que no garantiza la oxigenación corneal. Para comprobarlo lo mejor es hacer un fluorograma y abrirla si se confirma o cambiar el material de las lentes poniendo uno por mayor permeabilidad.

Si al enrojecimiento se une molestia al parpadear y lagrimeo, la lente puede estar abierta por lo que deberíamos colocar un radio más cerrado.

1. Según los síntomas:

• Fuerte molestia:

Cuando ponemos una lente de contacto GP y nada más poner el paciente manifiesta una intolerancia muy fuerte a la lente puede que el radio sea plano y el roce del borde de la lente con el párpado es la causa de esa intolerancia. La solución es cerrar la lente.

Si el paciente manifiesta molestia según va utilizando las lentes más horas generalmente la lente está cerrada y la intolerancia viene motivada por la hipoxia generada que se traduce en un edema corneal. En este caso podemos abrir una banda o cambiar el radio de la lente a uno más plano.

• Sequedad ocular:

La sequedad ocular es otro síntoma que nuestro paciente puede manifestarnos a lo largo de la adaptación. Este problema está ligado al déficit de parpadeo del paciente y a una lágrima escasa, de mala calidad o ambas cosas. Cuando un paciente parpadea poco la lágrima se evapora y aparecen zonas secas en la conjuntiva y en la córnea lo que origina tinciones por hipoxia tanto corneal como conjuntival. Para solucionar el problema de parpadeo sería conveniente recomendar ejercicios de parpadeo para aumentar su frecuencia y en cuanto a la lágrima utilizar lágrima artificial en caso de ser necesario, pero en teoría con un aumento en la frecuencia de parpadeo la sequedad ocular tiende a disminuir.

El primer día que nuestro paciente venga a recoger sus lentes definitivas, se las colocaremos y le dejaremos con ellas durante una hora más o menos. Posteriormente realizaremos un control consistente en una biomicroscopía, fluorograma y sobrecorrección para comprobar que todo vaya bien. Si es así, le enseñaremos a quitar y poner y le explicaremos como debe de cuidarlas y el régimen de uso que debe llevar.

Le diremos que limpie con un limpiador diario las lentes cuando se las quite que es cuando realmente pueden estar sucias y que es opcional limpiarlas antes de poner aunque muy recomendable. Una vez limpias guardar en el estuche con suficiente líquido conservante hasta el día siguiente. Cambiar el conservante diariamente. Utilizar un limpiador enzimático cada quince días.

En cuanto al régimen de uso le comunicaremos al paciente que cada día debe poner las lentes dos horas más que el día anterior para completar la adaptación con éxito hasta un máximo de 12 horas diarias.

A partir del día de recogida, programaremos una serie de controles a efectuar hasta que la adaptación concluya.

Una semana después de la recogida, citaremos al paciente con las lentes puestas al menos 8 horas para realizar el control. El paciente nos comunicará cuáles han sido sus impresiones a cerca de las lentes durante esa primera semana y qué cosas le han ocurrido. Repetiremos los pasos efectuados en el control del día de recogida y si todo está en orden, le citaremos al cabo de 15 días.

A las dos semanas notaremos que el paciente ha experimentado una mejoría notable en la adaptación de las lentes: la mirada es más natural, los movimientos oculares están más normalizados, el parpadeo no es tan continuo, la sensación de cuerpo extraño será mucho menor,…. En definitiva, la adaptación está prácticamente concluida. Realizaremos un nuevo control y si todo está bien, le citaremos al cabo de un mes.

Cuando el paciente regrese al mes la adaptación estará finalizada, los movimientos oculares, la mirada y el parpadeo serán normales y lo que es más importante, la sensación de cuerpo extraño inducida por la lente casi habrá desaparecido.

Así pues en algo menos de dos meses habremos concluido la adaptación de las lentes de contacto GP. Entonces acordaremos una serie de revisiones con nuestro paciente que se espaciarán en el tiempo no más de un año desde la revisión anterior.

Se recomienda el reemplazo de las lentes en un periodo no superior a tres años.